绩溪：破解意外伤害住院报销核查难题 筑牢医保基金安全防线

青阳香浓

来源：绩溪县人民政府(办公室)

当意外突然发生时，医疗保障就像一把保护伞，为受伤的人们提供必要的帮助。因此，维护医保基金的安全与合理使用至关重要，这实质上是守护了广大人民群众的救命钱。然而，意外伤害核实工作的难度较大，因为它需要准确判断和详实调查以防止欺诈和滥用行为。自2023年以来，绩溪县医保局实施“三项改革”，突破意外伤害住院报销核查瓶颈，确保医保基金安全高效运行。

重构审核流程，跑出报销“加速度”。绩溪县医保局与县内主要医疗机构建立了“医疗机构初审+经办人员复审”的协同审核机制。医保经办人员每周两次深入病房进行外伤调查，通过与患者面对面交流，不仅能更清楚地了解受伤经过，同时也将传统的“群众跑腿”转变为“主动服务”，从而提高了工作效率和服务质量。此外，经办人员同步开展“床旁政策宣讲”活动，帮助参保群众更好地理解报销流程和相关政策，这不仅使得患者对医保政策有了更深的认识，而且大大缩短了他们的等待时间，并减少了不必要的奔波。

突破地域壁垒，打造跨域“直通车”。绩溪县医保局和宁国市人民医院、黄山市人民医院、黄山新晨医院等主要合作医疗机构进行联动，扩大协同审核机制实行范围，实现结算报销业务跨县、市域无缝衔接；跨省异地就医的患者，经规范备案后，符合条件的意外伤害费用可直接结算。这一举措，大大减轻群众异地就医的垫资压力。2025年截至目前已核实外伤住院患者共192人次，其中已在院直接结算182人次。

打通数据屏障，织密监管“防护网”。为了保证医保资金的安全使用，绩溪县医保局建立了一个多层次的信息共享机制。包括乡镇网格员、交警、工伤以及法院多个部门共同参与，定时进行信息交换实现共享，形成了一个严密的防护网络，有效防止欺诈骗保行为的发生，同时也确保真正需要帮助的人及时获得援助，使医保基金安全网更加紧密稳固。

下一步，绩溪县医保局将继续完善意外伤害住院报销流程，加强与相关部门的配合，坚决打击欺诈骗保行为，筑牢基金“防火墙”。（胡祥伟）